神經母細胞瘤免疫治療的現狀與未來

神經母細胞瘤是一種源于神經嵴細胞的交感神經系統癌癥，是兒童最常見的顱外實體惡性腫瘤，約占兒童癌癥死亡人數的10%。與許多兒童惡性腫瘤一樣，神經母細胞瘤是一種發育紊亂的疾病，這意味著惡性腫瘤是由發育蛋白的異常表達和調節驅動的。

驅動神經母細胞瘤的核心調控蛋白在胚胎發育期間表達，但在正常組織中出生后大部分停止表達。因此，適應性免疫系統被認為無法靶向這些所謂的癌胚抗原，因為在胸腺發育過程中，高親和力的自身反應性T細胞被清除以防止自身免疫。因此，人們普遍認為兒童癌癥不是免疫原性的，因此應優先考慮替代治療策略。然而，神經母細胞瘤在兒科實體癌中是一個突出的例子，免疫治療（使用抗GD2抗體）已被納入一線和復發治療方案，以顯著改善患者預后并提高。

目前，人們正在探索其他更有效的免疫治療組合和形式，為神經母細胞瘤確定額外的免疫靶點努力。這些方法可能會很好地幫助先天性和適應性免疫細胞更有效地破壞神經母細胞瘤，以便更好地誘導*緩解并防止復發。

神經母細胞瘤作為人類癌癥中突變最少的癌癥之一，普遍被歸類為“冷”腫瘤。然而，盡管缺乏適應性免疫反應的證據，但也有充分證據表明，神經母細胞瘤與大多數人類癌癥一樣，通過MHC I下調、抑制性髓系細胞浸潤、精氨酸酶-2以及TGF-β等抑制因子的產生，在其生物學中存在免疫逃避。這就提出了一個有趣的可能性，即神經母細胞瘤的相對“冷”可能反映了免疫逃避，從而為免疫治療策略提供了一些鼓勵。

抗GD2單克隆抗體

2009年以前，高風險神經母細胞瘤的治療依賴于聯合手術、局部放射治療和逐漸更積極的聯合化療方案。雖然這種方法延長了一些患者的生存期，但只有不到40%的患者存活超過5年而無復發，復發的患者很少能治愈。

神經節苷脂GD2是一種含N-乙酰神經氨酸的糖脂抗原，由5個單糖組成，通過神經酰胺脂質錨定在質膜的脂質雙層上。正常組織中GD2的表達水平較低，但在神經母細胞瘤中，這種弱免疫原性抗原的表達可達到每細胞10⁷個分子。此外，GD2可誘導酪氨酸磷酸化，激活多種激酶途徑，導致癌細胞增殖、遷移和侵襲能力增強。

臨床前研究表明，抗GD2抗體在神經母細胞瘤的有效性，其主要活性機制是通過抗體介導的細胞毒性（ADCC）。ADCC通過刺激激活NK細胞，以及通過GM-CSF刺激產生的巨噬細胞和其他髓系細胞殺傷腫瘤細胞。

目前，幾種抗GD2單克隆抗體已在臨床實踐中成功測試，包括ch14.18（NCT00026312）、hu 14.18和hu3F8。Dinutuximab（Unituxin™）, 2015年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準用于高危兒童神經母細胞瘤治療，與GM-CSF、IL-2和13-順式維甲酸聯合使用。2020年，FDA根據兩項臨床試驗（NCT03363373和NCT01757626）的總結果，加速批準人源化單抗Hu3F8（Naxitamab，DANYELZA®）與GM-CSF聯合治療復發性或難治性骨或骨髓高風險神經母細胞瘤。

抗GD2 CAR-T細胞

基于其在血液惡性腫瘤中的成功，嵌合抗原受體（CAR）T細胞已成為一種基于合成免疫識別的免疫治療方法。GD2作為靶抗原的臨床驗證推動了CAR-T細胞在神經母細胞瘤中的早期應用。目前，抗GD2-CAR-T細胞免疫治療已被廣泛應用于神經母細胞瘤臨床研究，下表列出了近5年GD2-CAR-T的臨床實驗：

GD2腫瘤疫苗

關于GD2的腫瘤疫苗，在一項I期試驗中，在高危神經母細胞瘤患者中評估了一種含有與KLH相連的GD2和GD3的二價疫苗，該疫苗以OPT-821為佐劑。15名患者中有12名出現了響應，10名患者中有6名記錄了微小殘留病灶（MRD）的消失；此外，一項規模更大的II期試驗（NCT00911560）目前顯示出強大的抗體反應，更高的抗GD2抗體滴度與更高的存活率相關。

其他免疫治療靶點

雖然GD2是神經母細胞瘤中表達最高的靶點，但其他幾種分子也已被鑒定為在神經母細胞腫瘤細胞表面過表達，用于基于抗體的免疫治療。

B7-H3（CD276）是一種檢查點分子，在神經母細胞瘤和大多數其他兒科實體瘤中廣泛過表達，但在正常組織中表達受到高度限制。131I標記的單克隆抗體8H9（omburtamab，Y-mAbs）已用于轉移性神經母細胞瘤（NCT00089245）患者和促結締組織增生性小圓細胞瘤（NCT01099644）患者的腹腔注射，并且耐受性良好。另一種B7-H3靶向抗體（MGA271，enoblituzumab）也在包括神經母細胞瘤的實體瘤兒童患者中進行了測試（NCT02982941）。此外，B7-H3靶向的CAR-T細胞也已進入神經母細胞瘤患者的臨床階段（NCT04483778）。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）是一種受體酪氨酸激酶，在約14%的神經母細胞瘤患者中發生突變或擴增，通常在神經母細胞癌細胞表面表達。靶向ALK的CAR-T細胞和ADC處于臨床前研究階段。

最近還發現GPC2在神經母細胞瘤腫瘤上表達，特別是那些攜帶MYCN擴增的腫瘤。此外，神經母細胞瘤中確定的其他靶點包括NCAM和L1CAM，L1CAM-CAR-T細胞目前正在進行臨床試驗（NCT02311621）。

抗GD2抗體已被證明是抗神經母細胞瘤的重要組成部分，未來隨著新靶點的確定和新靶點技術的開發，可以預期免疫治療在神經母細胞腫瘤中的作用將繼續增長。

先天免疫

雖然在神經母細胞瘤幾乎沒有證據顯示T細胞浸潤，但腫瘤微環境中的其他細胞類型也可以用于抗腫瘤活性。神經母細胞瘤腫瘤被先天免疫細胞浸潤，包括NK細胞和巨噬細胞。這些細胞被認為是抗GD2抗體效力的主要效應因子。

為了進一步利用NK細胞的活性，研究人員嘗試將體外擴增的NK細胞與抗GD2抗體一起應用于神經母細胞瘤患者。雖然已經看到了一些反應，但尚不清楚這在多大程度上歸因于NK細胞的過繼轉移，而不是抗GD2抗體本身的效力。需要做更多的工作來了解NK細胞是否可以改善神經母細胞瘤患者的預后。此外，NK細胞介導的ADCC可以通過PD-1阻斷增強，目前正在聯合抗GD2抗體測試這種方法。靶向GD2的CAR-NK和CAR-NKT細胞也處于臨床前研究階段。

巨噬細胞同樣可以用于神經母細胞瘤的抗腫瘤作用。腫瘤細胞表達CD47，這是一個抑制巨噬細胞吞噬腫瘤細胞的檢查點。臨床前研究表明，抗CD47抗體同樣可以增強抗GD2的效力，這兩種抗體的組合具有強大的協同作用。這種方法已進入臨床，進行了聯合抗GD2/抗CD47治療復發性神經母細胞瘤兒童的臨床試驗（NCT04751383）。

新一代基于抗體的治療

以GD2為靶點的新一代雙特異性抗體（BsAbs）也在抗癌治療中顯示出廣闊前景。其中一些結合抗GD2和抗免疫細胞受體的BSAb包括7A4-mAb/FcγRI、5F11-scFV /CD3、hu3F8-scFV/CD3和hu3F8-mAb/CD3。其中一些BSAb在神經母細胞瘤模型中顯示出強大的抗腫瘤反應，目前正在臨床試驗中進行評估。一項I/II期試驗正在評估hu3F8-CD3在復發難治性神經母細胞瘤、骨肉瘤和其他表達GD2的實體瘤（NCT03860207）中的毒性、藥代動力學和抗腫瘤活性，而另一項多中心試驗正在評估其在小細胞肺癌（SCLC）中的作用（NCT04750239）。

新抗原

由于大多數兒童癌癥具有非常低的腫瘤突變負擔，兒童可能只有很少可操作的、突變產生的免疫原性腫瘤新抗原。即使如此，它們仍可能具有一些可靶向的MHC相關腫瘤抗原，這些新抗原僅在有限數量的正常組織中以非常低的水平表達。

這些新抗原可能包括癌癥睪丸抗原，以及在發育期間和兒童癌癥上表達的其他胚胎或分化抗原，但在正常組織上不表達。最近，研究人員發現，驅動神經母細胞瘤的核心調控成員，如PHOX2B，具有通過MHC分子顯示在神經母細胞癌細胞表面的肽。這些可能是基于T細胞的免疫治療的理想靶點。

工程化CAR-T細胞

為了進一步維持GD2-CAR-T細胞的存活，額外的刺激分子如IL-15被納入到CAR結構中。包含IL-15的GD2-CAR.15 T細胞在控制腫瘤生長方面更有效，總輸注的T細胞數較少，并且在再激發實驗后提高存活率。GD2 CAR.15 T細胞的進一步臨床試驗（NCT03294954）正在進行中。為了提高CAR-T細胞治療的安全性，一種方法是建立可誘導的基因。誘導型半胱氨酸蛋白酶9（iCasp9）基因被整合到GD2-CAR-T細胞的CAR中。iCasp9在基礎表達水平沒有毒性，小分子二聚體藥物誘導細胞表達iCasp9，導致轉導細胞迅速發生凋亡。表達CAR的活化細胞被優先殺死，提供了一個安全開關。

神經母細胞瘤是一種以發育異常為特征的兒童惡性腫瘤，與大多數成人惡性腫瘤相反，通常不存在高突變負擔。因此，神經母細胞瘤的免疫治療方法與成功應用于許多成人實體瘤的方法明顯不同。

迄今為止，幾乎所有神經母細胞瘤的主動免疫治療都依賴于靶向GD2，這種差異表達的抗原可能代表了兒科腫瘤學中免疫治療靶點的*佳類別。此外，隨著包括GPC2、B7-H3和ALK在內的新靶點的確定，針對神經母細胞瘤免疫治療的研究已經開始逐漸升溫。相信隨著研究的不斷深入，新型免疫療法將迅速走向臨床，并可能改變神經母細胞瘤兒童現有的治療模式。

參考文獻：

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